위   임   장

1. 본인(위임자) 인적사항

주  소 :

성  명 :

주민등록번호 :

연락처 :

2. 대리인 인적사항

주  소 :

성  명 :

주민등록번호 :

연락처 :

본인은 (요건에 따라 적절히 기입. 포괄적이고 광범위한 범위의 내용을 위임해 버리면 금전적 매우 큰 손실을 초래할 수 있으니, 핵심적이고 한정적이며 구체적으로 대리인이 행사할 수 있는 범위만을 기입하여야 함.) 권한을 위 대리인에게 위임합니다.

년         월         일

위 임 자                         (인)